Natürlich gibt es noch andere diagnostische Möglichkeiten. Dies alles muss jedoch im bezahlbaren Rahmen bleiben (Punkt 9). MRT und andere aufwändige Untersuchungen würden den finanziellen Rahmen sprengen. Schon ein flächendeckendes, kassenfinanziertes PSA-Screening könnte die Systeme jährlich leicht mit einer halben Milliarde Euro zusätzlich belasten. Wie gesagt jährlich, denn Früherkennung ist ein kontinuierlicher Prozess, bei dem man in regelmäßigen Zeitabständen testet.

Prostatakrebs hat eine latente Frühphase, insofern wäre ein WHO-Kriterium erfüllt. Hieraus ergeben sich aber besondere Probleme, worauf ich im Folgenden zu sprechen komme. Latente Frühphase oder Latenzphase bedeutet, dass man in diesem Stadium zwar einzelne Krebszellen nachweisen kann, diese jedoch in einer Art Winterschlaf verharren. Normalerweise verhalten sich Krebszellen nämlich so, dass sie sich ungebremst vermehren, Anschluss an Lymph- oder Blutgefäße suchen und Tochtergeschwülste, sogenannte Metastasen bilden. Beim Prostatakrebs spricht man dann von einer klinisch relevanten Erkrankung. In der Latenzphase ist das nicht so. Dass es eine Latenzphase gibt, wissen wir aus Autopsiestudien. Bei dieser Art von Untersuchung hat man bei Verstorbenen aller Altersgruppen und Todesursachen (außer Prostatakrebs) die Prostata untersucht.

So fand man bereits bei unter 30-jährigen in 5% der Fälle Krebszellen. Bei 80-jährigen und älter waren über die Hälfte der Männer betroffen.¹ Was diese Veränderungen hervorruft, liegt bislang noch weitgehend im Dunkeln.

Vererbung spielt eine Rolle, das ist sicher und möglicherweise auch der Lebensstil. Westlicher Lebensstil, der unter anderem mit einem Übermaß an Fleischkonsum und tierischen Fetten einhergeht, gilt als Risikofaktor. Unklar ist, wann die Latenzphase beginnt, wann sie endet und wodurch sie beendet wird.

Bei den meisten endet sie in der 6.–7. Lebensdekade, bei anderen früher, bei anderen später, wieder bei anderen nie. Ist die Latenzphase beendet, bricht die Erkrankung aus. Auch ist Prostatakrebs nicht gleich Prostatakrebs. Allem Anschein nach handelt es sich um eine Krebsfamilie, deren Mitglieder ganz unterschiedliche Charaktere aufweisen. Da gibt es sowohl den Stillen, Zurückgezogenen, als auch den aggressiven Rabauken und alle möglichen Zwischentypen. Mit anderen Worten: wir haben den natürlichen Verlauf dieser Erkrankung eigentlich noch nicht richtig verstanden. Gar nicht so selten passiert nämlich nichts oder zumindest nicht viel, so dass etliche Männer nicht an ihrem Krebs, sondern mit ihrem Krebs sterben. Dies zeigt sich auch am Missverhältnis zwischen Diagnose und Sterblichkeit.

Das Lebenszeitrisiko liegt bei etwa 17%, die Diagnose Prostatakrebs zu erhalten. Das Lebenszeitrisiko, an Prostatakrebs zu versterben, beträgt hingegen 3%. Eine routinemäßige Überprüfung aller Männer mittels PSA-Test birgt somit die Gefahr der Überdiagnostik, denn idealerweise möchte man ja nur die 3% finden und nach Möglichkeit retten, die am Krebs versterben. Vierzehn Prozent erhalten eine Diagnose und oft auch eine Behandlung für nichts und wieder nichts. Sie sind nicht nur überdiagnostiziert, sondern auch noch überbehandelt. Je intensiver man nach Prostatakrebs sucht, desto mehr wird man latente Stadien ohne klinische Bedeutung finden und desto mehr wird man in Bereiche vordringen, die mit Überdiagnose und Überbehandlung einhergehen. Da man momentan noch nicht richtig einschätzen kann, welche zukünftige Gefahr für den Einzelnen besteht, herrscht auch keine Übereinstimmung darüber, wie bei einem solchen früherkannten Prostatakrebs weiter vorzugehen ist. Aber gerade dies wird ja in Punkt 8 der WHO-Kriterien gefordert. Um das herauszufinden, bedarf es klinischer Studien. In Deutschland wurde deshalb vor einigen Jahren die PREFERE-Studie gestartet und im vergangenen Jahr mangels freiwilliger Teilnehmer vorzeitig eingestellt. Sie widmete sich der bedeutenden Frage, was bei kleinen (Fachsprache: lokal begrenzten) Tumoren zu tun ist: Zuwarten? Prostata entfernen? Bestrahlung von außen? Bestrahlung von innen? Momentan weiß niemand, was langfristig das Beste ist. Diese randomisiert angelegte Untersuchung sollte Licht ins Dunkel bringen; nun wird daraus nichts. Zumindest, was die deutsche Forschung anbelangt.

Überdiagnose und Überbehandlung sind wichtige Punkte. Daraus abzuleiten, Prostatakrebs sei ungefährlich, wäre falsch. Allein im Jahr 2012 starben in Europa rund 92.300 Männer an dieser Erkrankung.² Von 100.000 Männern erkranken in West-Europa jährlich gut 200. Bei gut 330.000 Einwohnern im Landkreis Göttingen mit ca. 160.000 Männern und davon 40% im Alter für Prostatakrebs wären das hochgerechnet 130 neue Diagnosen jedes Jahr.

Systematische Fehler sind ein weiterer Unsicherheitsfaktor und erschweren die Interpretation von Studien. Sie tragen dazu bei, dass man einen Nutzen durch PSA-Screening zu erkennen meint, der möglicherweise gar nicht da ist. In der Fachwelt redet man von lead time bias und length time bias, zu Deutsch: Vorlaufzeit-Verfälschung und Bezugszeit-Verfälschung. Was ist das? Lassen Sie uns für einen Moment annehmen, es gäbe kein PSA. Prostatakrebs würde diagnostiziert wie vor 1991, bevor man PSA kannte. Die Männer kämen irgendwann mit Problemen zum Arzt und man würde den Krebs tasten. Wie oben dargelegt, wissen wir, dass Prostatakrebs sich entwickelt, lange, bevor die Krankheit ausbricht. Lassen Sie uns das Gedankenspiel fortsetzen (die Zahlen haben nichts mit der Realität zu tun, ich habe sie mir ausgedacht). Es gibt kein PSA, ein 56-jähriger Mann kommt mit Symptomen zum Arzt, der diagnostiziert ein Prostatakarzinom und der Mann stirbt mit 60 Jahren. Jetzt das Ganze noch einmal, aber mit PSA. Es gibt also PSA und derselbe Mann geht im Alter von 52 Jahren ohne Symptome zur Früherkennung. Der Arzt macht einen PSA-Test, der zu einer Prostatakrebs-Diagnose führt. Der Mann hat Pech und stirbt trotzdem an Prostatakrebs – acht Jahre später. Jetzt könnte man hingehen und sagen: durch den PSA-Test hat der Mann vier Jahre länger gelebt. Und das ist falsch! Durch den PSA-Test wurde der Krebs vier Jahre früher entdeckt. Gelebt hat der Mann exakt gleich lang.

Bei der Bezugszeit-Verfälschung oder length time bias entsteht ein scheinbarer Screening-Vorteil durch die Selektion langsam wachsender Tumore. Aggressiver, schnell wachsender Krebs hält sich nicht an Spielregeln. Er wird seltener durch Screening entdeckt, weil man ihn aufgrund seiner Dynamik schlechter abpassen kann. Heute noch nicht nachweisbar, morgen schon der Früherkennung entwachsen – oder gar nicht entdeckt, weil kaum PSA-Produktion wären die Möglichkeiten. Glücklicherweise sind solche Verläufe eher selten. Aber eigentlich möchte man mit Früherkennung genau diese Krebse herausfischen, denn sie sind von der gefährlichen Sorte. Stattdessen findet man vermehrt langsam wachsende, weniger gefährliche Tumore, wodurch der systematische Fehler der Bezugszeit-Verfälschung entsteht. Rein rechnerisch verlängert sich im Schnitt nämlich der Krankheitsverlauf, was man irrtümlicherweise dem Screening zuschreiben könnte.

Jedes Jahr im Frühjahr aktualisiert die European Association of Urology ihre Behandlungsleitlinien anhand der aktuellen Studienlandschaft. Aktuell empfehlen sie, gut informierten Männern einen PSA-Test sowie eine Tastuntersuchung der Prostata anzubieten. Das Ziel ist das frühzeitige Erkennen eines klinisch relevanten Prostatakarzinoms (bitte rufen Sie sich an dieser Stelle noch einmal ins Gedächtnis, dass Früh­erkennung/Screening nach WHO-Kriterien und frühes Erkennen unterschiedliche Dinge sind). Das Alter und die mutmaßliche Lebenserwartung sollen hierbei ins Kalkül gezogen werden. Männer mit einer Restlebenserwartung von weniger als 15 Jahren profitieren nach dem derzeitigen Stand des Wissens nicht von dieser Maßnahme. Risikogruppen soll ein PSA-Test angeboten werden nach entsprechender Information über Chancen und Risiken.

Risikogruppen sind: Männer über 50, bzw. Männer über 45, mit Prostatakrebs in der Familie.

Auch Afro-Amerikaner über 45 haben ein höheres Risiko, zu erkranken. Wurde bereits ein PSA-Wert bestimmt, muss auf folgende Gruppen ein besonderes Augenmerk gerichtet werden: Männer über 40 mit einem PSA-Wert von über 1 ng/ml und Männer über 60 mit einem PSA-Wert von über 2 ng/ml.⁴

¹ Bell KJ, Del Mar C, Wright G, et al. Prevalence of incidental prostate cancer: A systematic review of autopsy studies. Int J Cancer 2015; 137(7): 1749-57.

² Cancer Research UK, (Stand: 01.03.2016).

³ Andriole GL, Grub III RL, Buys SS, et al. Mortality Results from a Randomized Prostate-Cancer Screening Trial. NEJM 2009; 360: 1310-9.

⁴ Mottet N, Bellmunt J, Briers E, et al. EAU-ESTRO-ESUR-SIOG Guidelines on Prostate Cancer 2017  (Stand: 03.05.2017).

⁵ Tsodikov A, Gulati R, Heijnsdijk EHM, et al. Reconciling the effects of screening on prostate cancer mortality in the ERSPC and PLCO trials. Ann Intern Med 2017; 167: 449-455.