Das kann PSA (Prostata Spezifisches Antigen) wirklich!

Das kann PSA (Prostata Spezifisches Antigen) wirklich!

Wie erkennt man, ob jemand Prostatakrebs haben könnte? Neben der Tastuntersuchung und dem Ultraschall gibt es einen Bluttest mit drei Buchstaben, den eigentlich jeder Mann kennen sollte. Doch leider wissen noch immer viel zu wenige Männer, was es mit dem PSA, dem Prostata Spezifischen Antigen auf sich hat. Um PSA ranken sich viele Legenden, es kursieren etliche Halbwahrheiten und auch die melden sich stets zu Wort, die von Berufs wegen mit PSA gar keine Berührungspunkte haben.

In diesem Video geht es daher um Aufklärung von einem, der es wissen muss, weil es das Kerngebiet seines Faches darstellt: vom Urologen.

Mein Name ist Stefan Buntrock, ich bin Facharzt für Urologie und auf meinem Kanal Urochannel geht es um urologische Themen aus der Sicht des Facharztes. Seit Jahren erhitzt das PSA, das Prostata Spezifische Antigen die Gemüter.

Kann man dadurch wirklich Prostatakrebs erkennen?

Ist das zuverlässig? sind Fragen, die in meiner Sprechstunde immer wieder fallen. Aber was ist das überhaupt, PSA? Es handelt sich um ein Protein, also ein Eiweiß, das in der Prostata gebildet wird und das seine Funktion in der Fortpflanzung hat, indem es dabei hilft, das Sperma zu verflüssigen. Messen kann man es über einen einfachen Bluttest. Da Krebszellen PSA im Übermaß produzieren, steigt der Wert bei Prostatakrebs an. Man kann damit bereits zu einem sehr frühen Zeitpunkt Hinweise auf Krebs in der Prostata über eben jenen PSA-Test erhalten. Noch bevor er mit dem Finger zu ertasten ist und noch bevor er im Ultraschall sichtbar wird. Das ist wichtig, da Krebs die Eigenschaft hat, in den frühen Stadien überhaupt keine Symptome zu machen. Aber gerade in den frühen Stadien kann er oft geheilt werden. Damit ist dieser Bluttest ein wichtiger Baustein in der Krebsdiagnostik beim Mann. Im Prinzip bräuchte man da ja eigentlich nur den Männern Blut abzunehmen und schon wüsste man, ob hier Krebs vorliegt oder nicht.

Leider ist es nicht ganz so einfach und hier kommt es immer wieder zu Missverständnissen
über PSA. Ein PSA-Test alleine beweist erst einmal gar nichts. Es geht um einen Verdacht.
Beweisend ist allein die Biopsie, also die Gewebeprobe mit anschließender Untersuchung
unter dem Mikroskop. Ein erhöhter Wert sollte auf jeden Fall überprüft und durch mindestens
einen weiteren Test abgesichert werden. Und auch dann kommt es je nach Konstellation auf
den zeitlichen Verlauf der letzten Jahre an und auf weitere Begleitumstände. Es gibt
nämlich Faktoren, die den PSA-Wert beeinflussen, allen voran die gutartige Prostatavergrößerung,
die ein großer Teil der Männer ab 40 entwickelt. Je mehr Prostatagewebe, desto höher das PSA.
Daher steigt das PSA bei den meisten Männern mit zunehmendem Alter an, ohne dass ein Krebs
dahinter steckt. Um einen PSA-Wert einordnen zu können, braucht man also zwingend die
Größe der Prostata. Die lässt sich am besten durch ein Ultraschall durch den Enddarm feststellen.
Ultraschalluntersuchungen über die Bauchdecke sind mir als Urologe zu ungenau. Hier zum
Vergleich einmal die Aufnahme einer Prostata durch den Enddarm, oben im Querschnitt und
unten im Längsschnitt. Neben der zuverlässigen Größenbestimmung stellt sich die Struktur
der Drüse hochauflösend dar. Und nun dieselbe Prostata vom Bauch aus aufgenommen. Das Schwarze
darüber ist Urin in der Harnblase. Wie man sieht, ist das Organ nur schemenhaft zu erkennen.
Eben zu ungenau. Auch für mich, der ich täglich mit Ultraschall arbeite, ist es quasi nicht
möglich, hier mehr als das Organ selbst zu erkennen.
Entzündungen im Harntrakt wie Blasenentzündungen und Prostataentzündungen gehen ebenfalls
mit erhöhten Werten einher. Hier reden wir aber über echte Entzündungen: Brennen beim
Wasserlassen, Schmerz in der Blasenregion, ständiges, häufiges Wasserlassen, Fieber,
auffällige Tastbefunde und Urinuntersuchungen. Wenn es in die Richtung geht à la: „oh,
der PSA ist leicht erhöht, es könnte auch eine Entzündung sein, ich gebe Ihnen mal
ein Antibiotikum und wir sehen weiter“, das ist damit nicht gemeint. Ich meine richtige,
symptomatische Entzündungen. Manche sagen, dass auch Radfahren und körperliche Aktivität
einen Einfluss haben sollen. Das kann zwar sein, meiner Meinung nach aber nicht in einem
Ausmaß, das den Gang der Diagnostik in eine andere Richtung leiten würde. Ich habe bislang
auch noch nie einen solchen Fall erlebt. Um die gutartige Prostatavergrößerung herauszurechnen,
lasse ich auch immer das freie PSA bestimmen. Das ist der Anteil am PSA, der nicht an Transportmoleküle
gebunden im Blut zirkuliert. Auch wenn es hier zu Schwankungen kommen kann, so gibt
der Quotient aus PSA und freiem PSA doch eine gewisse Marschrichtung an. Weitere Hilfen
liefern das komplexierte PSA, die PSA-Dichte und die PSA-Dynamik mit Verdopplungszeit und
Geschwindigkeitsentwicklung. Was ist der Normbereich? Eigentlich gibt es
keinen. Im Internet und bei den Labors liest man immer wieder 4,0 ng/ml. Für mich ist
das keine bindende Grenze und ich sehe sie als historisch an mit untergeordneter Bedeutung
für meine tägliche Arbeit. Vielleicht sollte ich das kurz an einem Beispiel erläutern:
ein 69-jähriger Mann mit einem PSA von 4,0 und einer 60 ml großen Prostata hat ein völlig
anderes Risikoprofil als ein 50-jähriger Mann mit PSA 4,0 und einer 30 ml großen Prostata.
Es gibt auch keine Werte, bei denen man Prostatakrebs mit 100-prozentiger Sicherheit ausschließen
könnte. Diese Tabelle aus den aktuellen Leitlinien der European Association of Urology zeigt
das Risiko für ein Prostatakarzinom bei entsprechenden PSA-Werten. Wie man sieht, gibt es selbst
bei Werten nahe null noch ein gewisses Risiko. Jedoch muss man wissen, dass das Risiko ab
einem Wert von etwa 1,3 ng/ml exponentiell ansteigt. Was exponentiell bedeutet, weiß
seit Corona mittlerweile jeder. Für meine Arbeit gibt es bei mir ein paar grobe Anhaltspunkte.
Wer keine familiäre erbliche Vorbelastung hat mit engen Verwandten mit Prostatakrebs,
kann sich mit 45 einmal testen lassen. Zu diesem Zeitpunkt sollte eigentlich noch nichts
vorliegen, Prostatakrebs unter 50 ist eine eher seltene Angelegenheit. Die Prostata ist
bei den meisten noch nicht besonders vergrößert, so dass man hier einen Basiswert erhält,
auf dem sich dann in den Folgejahren aufbauen lässt. Ich erwarte bei Männern dieser Altersgruppe
einen Wert unter 1,0 ng/ml. Keine nennenswerte Prostatavergrößerung, keine Entzündungen,
blablabla. Wenn dem so ist, alles gut, nächste Kontrolle mit 50. Die vor ein paar Jahren
veröffentlichten Malmö-Daten haben gezeigt, dass 60-jährige im Median (das ist so eine
Art robuster Mittelwert) ein PSA von 1,0 ng/ml haben. Bereits ab einem PSA von 2,0 ng/ml
gilt laut Leitlinien der European Association of Urology eine bei 60-jährigen eine erhöhte
Wachsamkeitsstufe. Ein 50-jähriger mit PSA 2,0 wäre bei mir schon in einer verschärften
Überwachung. Würde bei einem solchen Patienten der PSA in den nächsten 2 Jahren auf 3,0
ansteigen (und das ist noch deutlich unter 4,0), würde ich beginnen, nach einem klinisch
bedeutsamen Krebs zu suchen. Natürlich immer unter Abwägung der genannten Parameter wie
Prostatagröße, etc. Der nächste Meilenstein für mich ist der
Wert von 10 ng/ml. Das hat damit zu tun, dass das Behandlungsergebnis bei Prostatakrebs
für Werte unter 10 statistisch gesehen besser ausfallen, weshalb ich immer hinterher bin,
eine Diagnose unter 10 zu stellen. Die nächste Stufe ist 20 ng/ml. Eben aus demselben Grund
und dann auch für die erhöhte Gefahr von Metastasen mit deren Auswirkung auf therapeutische
Strategien. PSA-Werte von 20, 30, 40 ,50 können durchaus bei Prostataentzündungen vorkommen
und bei Krebs ist hier meist schon etwas mit dem Finger zu tasten. Noch höhere PSA Werte,
100, 1000, 10.000 und darüber hinaus, sind meist durch Prostatakrebs verursacht.
Wann sollte PSA bestimmt werden? Empfohlen wird es bei allen Männern ab 50 mit einer
Restlebenserwartung von mindestens 10 Jahren. Die meisten Daten gehen bis 70. Über 70 ist
es eine Individualentscheidung, wird aber so nicht mehr empfohlen.
Was man noch über PSA wissen sollte ist, dass der Test auch Nachteile bringen kann.
Insbesondere im niedrigen Bereich bis 10 ng/ml kann es vorkommen, dass man trotz ausreichender
Verdachtsmomente keinen Krebs finden kann, der Verdacht aber weiter besteht. Das ist
für die Betroffenen vor allem psychisch schlimm. Die Angst vor Krebs schwingt dann immer mit
und kann die Lebensqualität deutlich beeinträchtigen. PSA birgt auch die Gefahr einer Überdiagnostik.
Dass man also zu schnell und zu aggressiv weitere Diagnostik betreibt und dann Krebsarten
findet, die zwar unter technischen Gesichtspunkten als Krebs zu bezeichnen sind, die jedoch wahrscheinlich
nie Schaden angerichtet hätten. Dies zu entscheiden, also die Frage: die weitere Entwicklung des
PSA abwarten oder die weitere Diagnostik mit MRT und Gewebeproben anzustoßen, ist Sache
des Facharztes. Es handelt sich um Erfahrungswissen, das man sich nicht anlesen kann. Man braucht
hierfür den täglichen beruflichen Umgang mit diesen Fragestellungen, mehrere tausend
Patienten und einige Jahre. Dann bekommt man ein Gefühl für diese Dinge und kann die
Früherkennung den individuellen Gegebenheiten anpassen.
Übrigens: es wird immer wieder argumentiert, dass man über 1.400 Männer testen und 48
behandeln muss, um einen Todesfall zu verhindern. Das waren die Zahlen der großen europäischen
Screeningstudie ERSPC als die ersten Daten 2009 veröffentlicht wurden. Mittlerweile
sind aber einige Jahre vergangen und die Zahlen durch den längeren Nachuntersuchungszeitraum
genauer geworden. Aktuell müssen 570 Männer getestet und 18 behandelt werden, um einen
Todesfall zu verhindern. Zum Schluß noch ein Spezialfall für alle,
die bis hierher durchgehalten haben: Prostatakrebs ist nicht gleich Prostatakrebs und hier gibt
es verschiedene Untergruppen. Sehr aggressiv auftretende Varianten fallen nicht über PSA
auf. Daher reicht der PSA-Wert als alleiniges diagnostisches Mittel nicht aus, sondern muss
immer mit mindestens noch einer Tastuntersuchung kombiniert werden und oder Ultraschall. Wie
gesagt, es handelt sich zum Glück um seltene Fälle.

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